绕过医院,医保基金与药企直接结算!九部委公布4 7细则

刘石平文艾金融经济社会卫生局

人工智能金融经济学会卫生知识局严东学

本文来源于艾财经旗下的健康保健品牌“建筑局”。未经允许,严禁转载。

9月30日,国家医保局等9个部门联合发布了《关于扩大国家药品集中采购和使用试点组织区域范围的实施意见》,明确鼓励医疗保险基金和企业在条件允许的地区直接结算药品费用。

《意见》明确指出,医疗机构作为药品支付结算的第一责任人,应按照合同规定及时与企业结算,降低企业交易成本。严格查处医疗机构不按时结算药品费用的问题。医疗保险基金应当及时向医疗机构支付结算资金。

同时,医疗保险基金应当在总预算的基础上,提前向医疗机构预付不少于30%的购房款。约定的购买金额完成后,医疗机构应当继续按照所选药品的实际购买金额预付,医疗机构应当继续保证及时支付。

事实上,体制改革后,药品集中招标采购和医疗保险目录由国家医疗保险局统一管理。与此同时,国家健康保险局每年管理数万亿医疗保险钱袋,并决定药品的最终报销。

业内普遍认为,今后医疗安全局将切实落实“三包一包”,调整药品招标采购规则,统一全国价格,重塑医药行业。

为保证采购量的70%,不诚实企业两年内不得投标

《意见》明确将药品集中采集范围界定为“4·7”试点项目中选定的25种仿制药。原则上,它需要通过一致性评估的所有原始研究药物、参考制剂和仿制药。

参赛企业均为在中国内地合法经营的生产企业、国家进口药品总代理和药品上市许可证持有人。

《意见》还规定了采购规则,即通过招标确定中标企业。允许有多种候选药物,每种药物的候选药物通常不超过3种。允许同一药品的不同企业有不同的价格。这一轮采购的协议期限定为1-3年。

此外,《意见》还在“以数量购买”中规定了“数量”。要求按照联盟区内所有公立医疗机构、军队医疗机构和自愿社会医疗保险定点医疗机构年度药品消费总额的50%-70%估算采购总额,以数量采购,以数量交换价格,形成采购价格。相关医疗机构或其代表应当与选定的有数量的企业签订购销合同。

对于约定采购金额以外的剩余金额,各相关医疗机构仍可通过省级药品集中采购平台,以适当价格购买其他网挂品种。

9月25日,上海《联盟区域药品集中采购建议选择结果公告》显示,与2018年扩大区域同类药品最低采购价格相比,建议选择价格平均下降59%。与“4 7”试点中选择的价格水平相比,平均降幅为25%。

暴跌震惊了整个行业。在震惊的同时,有人担心“卷心菜价格”能否保证药品质量。在这次的《意见》中,相关成功企业都接种了疫苗。

《意见》指出,除不可抗力因素外,被选定的存在质量和供应问题的企业应承担药品更换的额外费用,否则将被视为不诚信行为,相关不诚信企业的所有产品两年内不得参与全国所有公立医疗机构药品和医用耗材的集中采购。

此外,要求有关部门加强对药品生产、流通和使用全环节的质量监督,加强对生产和库存的监控,确保药品的质量和供应。

与此同时,医疗机构被要求保证剂量,从而给制药公司提供保证。《意见》明确指出,各相关医疗机构应优先选用所选药品,并根据购销合同约定,在约定期限内完成合同剂量和约定采购比例的要求。

确保退款,鼓励医疗保险基金与企业直接结算

《意见》除对企业作出相应规定外,还对医疗保险基金的报销和医疗机构的保额作出了明确规定。

《意见》指出,医疗保险基金应当及时向医疗机构支付结算资金。医疗保险基金在总预算的基础上,按不低于购买金额30%的比例预付给医疗机构。约定的购买金额完成后,医疗机构应当继续按照所选药品的实际购买金额预付,医疗机构应当继续保证及时支付。鼓励有条件的地区直接结算医疗保险基金与企业之间的药品支付。

此外,《意见》还提到,对于集中购买的药品,集中购买价格作为医疗保险目录范围内的医疗保险支付标准。原则上,医疗保险基金应按照相同的支付标准,以相同的通用名称结算通过一致性评价的原研究药物、参比制剂和仿制药。

对于参与此次购买的医疗保险定点零售药店,可允许其根据所选价格适当提高价格。超出支付标准的部分由患者支付,低于支付标准的部分由医疗保险按规定报销。

为了合理使用集中采购中选择的药品,《意见》明确将所选药品的使用纳入医疗机构和医务人员的绩效考核。不按照规定购买或者使用药品的医疗机构,应当从医疗保险总额、医疗机构绩效考核、医疗保险定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等方面进行处罚。对不按规定使用所选药物的医务人员,按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理标准(试行)》的有关规定严肃处理。

值得注意的是,国家健康保险局仍然发挥着重要作用。国家医保局负责制定相关政策,监督试点项目的实施,扩大区域范围,指导全国各地医保部门做好医保支付、结算和总预算管理工作。

毫无疑问,集中采购模式将在全国推广,国家健康保险局的作用将影响所有制药企业。一个新时代正在来临。


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